こちらのフォームでは仮のご予約受付となり、ご予約の本確定にはなりませんのでご注意くださいませ。
ご予約の本確定は、当院からの折り返しのお電話にて、提示した日時のご了承を頂いた時点となります。
オンラインの仮予約は新規の方専用です。診察券をお持ちの患者さまはお手数ですがお電話（0120-998-878）にてご予約くださいませ。
ご希望のお日にちで仮予約が取れましても、お申込日（フォーム送信日）より3日を過ぎてもご本人より連絡がない場合は、
自動的にキャンセルとなりますのでご注意くださいませ。
医療法人社団広尾プライム 広尾プライム皮膚科
後日、担当スタッフより返信させて頂きますので、ドメイン解除（@hiroo-prime.com）して頂きます様、お願い致します。
3日が経過しても返信がない場合は通信上の問題も考えられますので恐れ入りますが、お電話にてご連絡頂きますようお願い致します。
※【必須】項目は必ずご入力・ご選択ください。