脱毛カウンセリング予約フォーム

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≪年末年始休診日のお知らせ≫ 2022年12月30日(金)～2023年1月5日(木) 左記期間、年末年始の診療をお休みさせて頂きます。
年始は1月6日(金)より平常通りの診療となります。
※ご予約・お問い合わせのお電話は1月5日(木)より受け付けいたします。
※休診中に仮予約およびお問合せフォームから送信いただきました仮予約・お問合せへの返信は1月5日(木)より順次ご返信いたします。

初めての方専用の仮予約フォームです。

こちらのフォームでは仮のご予約受付となり、ご予約の本確定にはなりませんのでご注意くださいませ。

ご予約の本確定は、当院からの折り返しのお電話にて、提示した日時のご了承を頂いた時点となります。
オンラインの仮予約は新規の方専用です。診察券をお持ちの患者さまはお手数ですがお電話（0120-998-878）にてご予約くださいませ。
ご希望のお日にちで仮予約が取れましても、お申込日（フォーム送信日）より3日を過ぎてもご本人より連絡がない場合は、 自動的にキャンセルとなりますのでご注意くださいませ。

当日～明日のご予約、お急ぎの方はお電話をご利用くださいませ　0120-255-302

項目に沿ってご入力ください。

必須項目のご入力
お名前（全角）※（入力例 ： 広尾　花子 ）
ふりがな（全角）（入力例 ： ひろお　はなこ ）
性別※
  • 女性
  • 男性
ご年齢（半角）※歳
※未成年者様の場合、保護者様の同意書をお持ちください。
親権者の同意書フォーマットはこちら≫
お電話番号（半角）※
※折り返し確認のお電話をいたしますので、ご連絡が可能な電話番号を記入ください。
電話番号はお間違えのないようにお願いいたします。
ご連絡メールアドレス※
（携帯メール可、半角英数）

※メールアドレスはお間違いのないようご注意ください。
仮ご予約を受付次第、確認メールをお送りします。
確認メールが届かない場合はご入力内容に間違いのある可能性がございます。
お電話受け取りが可能な時間帯※10～13時
13～15時
15～17時
17～19時
当日の施術を
希望されますか？※
  • カウンセリングのみ
  • カウンセリング＋施術
ご希望脱毛箇所※
    ★ハイジニーナ(Vライン・Iライン・Oライン)

※ご希望の部位が決まっていらっしゃらない場合は、
カウンセリングのみのご案内になることがございます。
※脱毛希望部位まで記入ください。部位により施術時間が異なります。
ご希望の診察日を
お選びください※
※2022年12月30日(金)から2023年1月5日(木)は休診となります。
第1希望：  月    日  
第2希望：  月    日  
いつでもよい
※当日のご予約、お急ぎの方はお電話にてお願いいたします。
TEL：0120-255-302　10：00～19：00（月～日・祝）
その他、ご希望やご質問などありましたらご記入ください。
Attention

確認のご連絡がつかない場合、ご予約をお取りすることはできませんので、ご注意ください。
自動返信メールはお申込内容を確認させていただくためのもので、その後にご予約確定の有無を改めてご連絡いたします。
このページでご記入いただいたお客様の個人情報の取り扱いについては、個人情報保護方針をご覧ください。
フォームからの送信がうまく行かない場合は、お手数ですがstaff@hiroo-prime.comへメール送信くださいませ。
通信上の問題も考えられますので送信後3日以内に当クリニックからご連絡がない場合は、
お手数ですが0120-255-302 までご連絡をお願いいたします。

お電話でのお問い合わせ
電話番号0120-255-302