脱毛カウンセリング予約フォーム

脱毛カウンセリング予約フォーム

初めての方専用の仮予約フォームです。

こちらのフォームでは仮のご予約受付となり、ご予約の本確定にはなりませんのでご注意くださいませ。

ご予約の本確定は、当院からの折り返しのお電話にて、提示した日時のご了承を頂いた時点となります。
オンラインの仮予約は新規の方専用です。診察券をお持ちの患者さまはお手数ですがお電話(0120-998-878)にてご予約くださいませ。
ご希望のお日にちで仮予約が取れましても、お申込日(フォーム送信日)より3日を過ぎてもご本人より連絡がない場合は、 自動的にキャンセルとなりますのでご注意くださいませ。

当日~明日のご予約、お急ぎの方はお電話をご利用くださいませ 0120-255-302

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親権者の同意書フォーマットはこちら≫
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※折り返し確認のお電話をいたしますので、ご連絡が可能な電話番号を記入ください。
電話番号はお間違えのないようにお願いいたします。
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仮ご予約を受付次第、確認メールをお送りします。
確認メールが届かない場合はご入力内容に間違いのある可能性がございます。
お電話受け取りが可能な時間帯10~13時
13~15時
15~17時
17~19時
当日の施術を
希望されますか?
  • カウンセリングのみ
  • カウンセリング+施術
ご希望脱毛箇所
  • 全身脱毛プチプラン(両わき・ひじ下・ひざ下)
  • 全身脱毛ライトプラン
      (ひじ上・ひじ下・大腿両面・ひざ頭・ひざ下両面・乳輪・へそ・Vライン・手指甲・足指甲)
  • 全身脱毛プレミアムプラン(首から下すべての部位)※うなじは除く
  • ハイジニーナ(Vライン・Iライン・Oライン)
  • 手足つるつるセット(ひじ下+ひざ下両面)
  • まるごと腕セット(ひじ下+ひじ上+手の指・甲)
  • すべすべ足セット(ひざ下両面+太もも両面+足の指・甲+膝頭)
  • ひざ下(片面)
  • 両わき
  • Vライン(ビキニライン)
  • ひざ下(両面)
  • ひじ下
  • Iライン(ビキニ奥)
  • ひざ頭
  • ひじ上
  • Oライン(肛門)
  • 太もも
  • 手の指・甲
  • 足の指・甲
  • 背中全体
  • 背中(ハーフ)
  • 口周り
  • 胸部
  • 鼻下
  • 腹部
  • あご
  • でん部(お尻)
  • もみ上げ
  • 乳輪
  • 顔全体
  • へそ周り
  • えり足
  • 首前面
脱毛箇所は相談したい

※ご希望の部位が決まっていらっしゃらない場合は、
カウンセリングのみのご案内になることがございます。
※脱毛希望部位まで記入ください。部位により施術時間が異なります。
ご希望の診察日を
お選びください
第1希望:  月    日  
第2希望:  月    日  
いつでもよい
※当日のご予約、お急ぎの方はお電話にてお願いいたします。
TEL:0120-255-302 10:00~19:00(月~日・祝)
その他、ご希望やご質問などありましたらご記入ください。
Attention

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女性皮膚科医による美容皮膚科クリニック
〒150-0012東京都渋谷区広尾1-1-39 恵比寿プライムスクエアタワー2F

tel:0120-255-302 fax:03-5485-7256
診療日時:10:00~19:00(月~日・祝)